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Valoración y selección embrionaria. ¿De qué calidad son mis embriones?

Dra. Cristina Urda
Biologa en Ginefiv

Selección y calidad embrionariaUno de los objetivos del laboratorio de fecundación in vitro es reunir la información suficiente para que, llegado al día de la transferencia, podamos seleccionar el embrión con la máxima capacidad para lograr el embarazo. Y, por otro lado, procurar las condiciones y herramientas necesarias, como por ejemplo sistemas de incubación concretos y medios de cultivos determinados, dependiendo de las necesidades del embrión a lo largo de los días en cultivo.

A lo largo de los años se han intentado unificar los criterios de valoración, siendo los de ASEBIR (Asociación para el Estudio de la Biología de la Reproducción), los criterios de referencia en los centros españoles de reproducción asistida.

En términos generales, en Ginefiv se programa la transferencia para el día +2 o +3 de desarrollo embrionario -dependiendo del número de ovocitos fecundados en día +1-, y/o para el día +5 en base al número y calidad embrionaria en día +2 y/o +3 y al historial de la paciente.

El día de la transferencia se evalúa el embrión en función de una serie de rasgos morfológicos recomendados por ASEBIR. La calidad no solo se basa en una característica morfológica ni en una observación. Si no en varias observaciones y en un compendio de características, como veremos a continuación.

El embrión en día 2 o 3

Cuando la transferencia se realiza en día +2 o +3, evaluamos principalmente:

1. Número de células y simetría celular; es decir igualdad o desigualdad entre el tamaño de las distintas células del embrión.

2. Ritmo de división y/o evolución del embrión hasta día +2 o de día +2 a día +3.

3. Valoración tanto del porcentaje, como del tipo de fragmentación celular. La fragmentación consiste en pequeños restos de células que se disponen alrededor del embrión. En un embrión viable el porcentaje de fragmentación puede variar desde el 0% hasta el 35-40%. El problema de la fragmentación celular es que estos fragmentos pueden dificultar el ritmo de división y la evolución del embrión. Con lo cual a medida que aumenta el porcentaje de fragmentación sabemos que las posibilidades de embarazo disminuyen. Aunque también mediante la técnica de hatching, en el laboratorio, podemos realizar la aspiración de estos fragmentos y así facilitar la evolución del embrión.

También se valoran otras características morfológicas, como el porcentaje de vacuolización, la visualización de núcleos celulares, y el aspecto de la zona pelúcida (membrana que recubre y protege el embrión), haciendo que la calidad embrionaria no sólo dependa de las características principales.

Con todos estos datos, asignaremos una calidad o categoría al embrión el mismo día de la transferencia, ya que habrá que tener en cuenta el desarrollo del embrión a lo largo de las horas en cultivo:

1. Categoría A o embrión de 1ª; óptima calidad embrionaria y máxima capacidad de implantación.

2. Categoría B o embrión de 2ª; buena calidad embrionaria y elevada capacidad de implantación.

3. Categoría C o embrión de 3ª; embrión de calidad media con una capacidad media de implantación.

4. Categoría D o embrión de 4ª; embrión de no muy buena calidad con baja probabilidad de implantación.

Todos los embriones pueden derivar en un embarazo sano

Respondiendo a una de las preguntas más frecuentes con respecto a la viabilidad de los embriones, es necesario aclarar que todos los embriones que se transfieren tienen posibilidad de derivar en embarazo. Sabemos que estadísticamente los embriones de 1.ª categoría tienen más posibilidades, hablando de casi un 60% de probabilidad cuando transferimos 2 embriones de 1.ª categoría. Y que a medida que aumenta la categoría disminuimos esta probabilidad en aproximadamente un 10%. Pero un ciclo de reproducción asistida no siempre es una estadística. Ya que no siempre se consigue el embarazo con la transferencia en fresco y sí en una transferencia de descongelados con embriones de 2.ª y 3.ª categoría.

Conviene destacar que la posibilidad de embarazo depende tanto de la calidad embrionaria como de la edad de la paciente. Pacientes por debajo de 30 años tendrán el mejor pronóstico de gestación, así como las receptoras de ovocitos. A partir de los 40 años y con ovocitos propios las tasas de embarazo disminuyen, hablando de un máximo de un 20%, es decir por cada 10 mujeres que se transfieren embriones, 2 consiguen quedarse embarazadas.

Asimismo, es importante destacar que todas las categorías embrionarias representan una probabilidad de gestación. No quiere decir que por transferir un embrión de 3.ª o 4.ª categoría el niño pueda tener problemas. Esta documentando que los niños de fecundación in vitro son igual de sanos o tienen las mismas posibilidades de tener alguna enfermedad que un niño nacido de manera natural.

Por otro lado, transferir un embrión de 3.ª categoría no es nunca un fracaso, pues estos embriones embarazan en términos generales en un 35-40% de los casos.

Con respecto a los embriones de 4.ª categoría, se transfieren cuando no hay un embrión mejor. Pero nunca se congelan el día de la transferencia, sino que se dejan en cultivo al menos 24 horas para evaluar evolución. Si el ritmo de división se recupera y el embrión morfológicamente está bien, se congela, pues siempre congelamos embriones que consideremos que serán capaces de superar el proceso de congelación y descongelación y tener un mínimo de posibilidades de embarazo post descongelación.

Cuántos embriones transferir en un ciclo de fecundación in vitro

Sabemos que si transferimos dos embriones en día +2 o +3 estamos aumentando las posibilidades de embarazo aproximadamente en un 10-15%. Pero no siempre está recomendado transferir dos embriones, bien por edad de la paciente, por recomendación médica o porque por decisión personal así lo decidan los pacientes.

Las tasas de embarazo gemelar, transfiriendo en día +2 o +3, rondan el 20-25%. Es decir, de cuatro mujeres que se embarazan, un embarazo es gemelar.

En cambio la posibilidad de que un embrión se divida en dos existe, pero es algo poco probable.

Embriones en día +4 y +5

La clasificación embrionaria en día +4 se basa en la observación tanto de la evolución embrionaria o aumento del número de células como del grado de compactación de estas células.

A veces es difícil hacer un recuento de células porque éstas empiezan a compactar y formar el estadio de mórula. De mejor a peor pronóstico de embarazo, el embrión debería estar en mórula compacta, mórula parcialmente compactada o mórula sin compactar. En un ciclo en fresco nunca se hace una transferencia embrionaria en día +4 porque la clasificación de todo el pool embrionario no sería representativa de la calidad, ya que como hemos dicho, a veces es difícil valorar el número de células y su organización.

Programamos la transferencia en día +5 según el número de embriones en un estadio tempranos (día +2 y/o +3) y según la historia de la paciente.

Requisitos para el cultivo largo

Para poder programar un cultivo largo en el laboratorio, primero es imprescindible contar con  incubadores específicos que reproduzcan las condiciones necesarias para los embriones en estos días de desarrollo, así como de una serie de medios de cultivo adecuados que aporten los nutrientes necesarios a los embriones durante el tiempo que dura el cultivo embrionario; ya que como hemos dicho anteriormente, las necesidades metabólicas del embrión van cambiando a lo largo de las horas en cultivo. Y por otro lado, es fundamental disponer de un equipo de biólogos con la suficiente experiencia para aconsejar a los pacientes, ya que no siempre la transferencia en +5 es la mejor opción.

Una mejor selección

Una de las ventajas principales del cultivo largo es una mejor selección embrionaria. Los datos descritos avalan que el 40-60% de los ovocitos fecundados llegan al estadio de blastocisto. Y según los datos de nuestro centro el 50% de los embriones de día +3 son capaces de evolucionar hasta este estadio.

La mejor selección se debe, como hemos remarcando, a que no todos los embriones son capaces de llegar al estadio de blasto; existe un bloqueo embrionario de día +3 a +5 que hace que muchos embriones se paren o evolucionen de forma más lenta. Durante este periodo de desarrollo embrionario se deben activar nuevos genes, y cuando esto no ocurre se produce la parada embrionaria.

Se establecen otras ventajas del cultivo largo como una mayor sincronía con el endometrio o una menor contractibilidad de la cavidad uterina. Todas estas ventajas hacen que las tasas de implantación aumenten aproximadamente un 15-20% en comparación con una transferencia en estadio temprano.

Cómo se clasifican los blastocistos

Los parámetros a tener en cuenta para la clasificación morfológica del blastocisto son:

1. Grado de expansión del blastocisto. El embrión empieza expandirse para que llegado el momento pueda romper la membrana que lo protege y salir al útero para poderse implantar. A mayor expansión, mejor tasa de embarazo ya que el embrión esta justo en el momento previo a salir de la membrana.

2. Tamaño y compactación de la masa celular interna. Esta parte del embrión será la responsable de dar lugar al feto, con lo cual una buena organización y una masa celular “bonita” nos sugiere que este embrión tiene buenas posibilidades de embarazo.

3. Y número y organización de las células del trofoctodermo; parte encargada de formar estructuras extraembrionarias como por ejemplo placenta tan necesaria para conseguir un embarazo.

Al blastocisto se le asignara una calidad embrionaria (A, B, D y/o D), según el protocolo de ASEBIR y siempre teniendo en cuenta el histórico de evolución del embrión a lo largo de los días en cultivo y las distintas estructuras morfológicas que lo constituyen.

Por último, respondiendo a algunas de las preguntas más frecuentes con respecto al cultivo largo es importante aclarar:

  1. Que no todos los embriones están destinados a dar un embarazo, por eso se paran en cultivo, no porque hagamos un cultivo largo.
  1. Que el cultivo largo no siempre es la mejor opción; hay que tener en cuenta calidad y número de embriones en un estadio temprano y valorar cada historia de forma individualizada.
  1. Que es la mejor opción para pacientes jóvenes con muchos embriones y para pacientes de edad avanza que quieren conseguir rápido el embarazo, no tener muchos embriones congelados y/o transferir un único embrión.
  1. Que cuando transferimos 2 blastocistos de buena calidad la posibilidad de embarazo gemelar es del 50%.
  1. Que las tasas de embarazo aumentan entre el 15-20% respecto a transferencias en estadios tempranos, tanto en un ciclo de fecundación in vitro en fresco, como en un ciclo de descongelación.

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