Istmocele y su relación con la infertilidad

En los últimos años, el aumento en el número de partos por cesárea ha traído consigo una mayor incidencia de una patología que, hasta hace poco, pasaba desapercibida: el istmocele. Muchas mujeres que desean un segundo o tercer hijo se encuentran con dificultades para concebir, y tras acudir a consulta, descubren que el origen del problema es la cicatriz de su cesárea.

¿Qué es un istmocele y por qué aparece tras una cesárea?

El istmocele es una deficiencia o defecto en la cicatrización de la incisión de una cesárea previa. Se forma una especie de bolsa o nicho en la pared anterior del útero   — concretamente en el istmo —, donde se acumula sangre menstrual y otros fluidos. Esta acumulación hace que la endometritis crónica o inflamación del endometrio sea más frecuente, y se produzcan alteraciones en la microbiota uterina y el moco cervical, dificultando el paso de los espermatozoides.

Las causas que dan lugar a un istmocele son diversas y no existe un único factor que pueda provocarlo:

• Técnica de sutura. El modo en que se cierra el útero durante la cirugía influye en la cicatrización.
• Localización de la incisión. Una incisión demasiado baja puede ser más propensa a desarrollar este defecto.
• Factores propios de la paciente. La capacidad de regeneración de los tejidos, la diabetes o el tabaquismo pueden afectar a la cicatriz.

Pero, ¿cómo afecta el istmocele a la fertilidad? Básicamente, genera un entorno hostil dentro del útero que dificulta tanto la llegada de los espermatozoides como la implantación del embrión.. Por ello, entender que el istmocele está estrechamente vinculado al embarazo resulta fundamental para aquellas mujeres que presentan lo que llamamos «infertilidad secundaria». No se trata de una incapacidad total para concebir, pero sí de una barrera mecánica e inflamatoria que debe ser tratada para restaurar la salud reproductiva.

Causas anatómicas y prevalencia

Anatómicamente, el istmocele aparece por una falta de continuidad en el tejido miometrial. Su prevalencia es sorprendentemente alta, estimándose que afecta al 25 – 30% de mujeres que se han sometido a una cesárea — cifra que se eleva considerablemente en mujeres que han tenido más de una —. Y, a pesar de que no todas presentan síntomas, el problema surge cuando este nicho es profundo y el espesor del músculo uterino remanente es muy delgado.

La presencia de un istmocele puede dificultar la consecución de un embarazo tras una cirugía uterina previa. En estos casos, resulta fundamental realizar un diagnóstico preciso, ya que la anatomía del útero debe estar en condiciones óptimas para sostener una nueva gestación.

Síntomas que pueden alertar de su presencia

El signo más característico de esta patología es el sangrado uterino anormal. En este sentido, los síntomas del istmocele suelen manifestarse como un manchado oscuro que aparece justo después de que la regla haya terminado. Esto ocurre porque la sangre se queda acumulada a la altura de la cesárea y se va liberando poco a poco en los días posteriores, dando lugar a un sangrado anormal intermenstrual.

Además del sangrado, existen otras señales de alerta comunes:

• Dolor pélvico crónico. Molestias en la zona baja del abdomen, especialmente durante el periodo.
• Dismenorrea. Reglas mucho más dolorosas de lo habitual tras la cesárea.
• Dispareunia. Dolor o molestias durante las relaciones sexuales.

La presencia de estos síntomas, sumada a la dificultad para concebir, son motivos suficientes para realizar una revisión ginecológica exhaustiva ya que ignorar estas señales puede prolongar el tiempo de búsqueda del embarazo y afectar a la calidad de vida de la paciente.

¿Cómo se diagnostica un istmocele?

El diagnóstico suele realizarse mediante pruebas de imagen especializadas. La ecografía transvaginal es la primera herramienta, pero a veces no es suficiente para ver la profundidad real de la bolsa . Por ello, se suele recurrir a la histerosonografía (ecografía con suero) o a la histeroscopia diagnóstica, que permite visualizar directamente la anomalía desde el interior del útero.

Es importante destacar que un istmocele no es una condición que ponga en riesgo la vida, pero puede afectar a la fertilidad y acabar convirtiéndose en un factor que puede comprometer seriamente la viabilidad de un embarazo. Entre las complicaciones del istmocele más graves se encuentran:

• Embarazo ectópico en la cicatriz. Una situación de emergencia donde el embrión se implanta en el propio nicho.
• Dehiscencia uterina. El riesgo de que el útero se abra durante el crecimiento del bebé o el parto.
• Placenta previa o acreta. Alteraciones en la inserción de la placenta debido a la mala calidad del tejido.

Por otra parte, tener un istmocele no implica abortar, pero definitivamente aumenta el riesgo. Esto ocurre debido a la inflamación crónica (endometritis) que genera el fluido estancado, la cual impide que el endometrio sea receptivo para el embrión. Por todo esto, el diagnóstico temprano es la mejor herramienta de prevención.

Tratamientos disponibles y fertilidad posterior

Afortunadamente, existen tratamientos destinados a tratar el istmocele. Dependiendo del tamaño de la bolsa y de si la mujer desea volver a ser madre, se puede optar por una intervención quirúrgica.

La técnica más común es la istmoplastia por histeroscopia, un procedimiento mínimamente invasivo que remodela la bolsa y coagula el fondo para mejorar la cicatrización. Si la bolsa tiene un gran tamaño o no queda suficiente tejido por encima del mismo hasta la superficie del útero (inferior a 2.5 – 3mm), puede requerirse una reparación por laparoscopia o cirugía robótica o incluso vaginal.

Una vez realizada la intervención, el proceso de recuperación suele ser rápido:

• Histeroscopia. Procedimiento ambulatorio con una recuperación de 24 a 48 horas. En el caso de la laparoscopia, el periodo de recuperación puede extenderse hasta un mes.
• Reposo relativo. Se suele recomendar evitar esfuerzos físicos intensos durante las primeras semanas.
• Espera para el embarazo. Generalmente se aconseja esperar unos meses (entre 3 y 6, según la técnica) antes de intentar concebir de nuevo.

Otra de las cuestiones más frecuentes es si es necesario operarse de un istmocele y la realidad es que no siempre ha de ser así. Si la paciente no desea tener más hijos y los síntomas son leves, la cirugía puede no ser necesaria. Sin embargo, si hay deseos de maternidad o el dolor es limitante, parece que la intervención mejora las tasas de éxito.

Un istmocele no impide el embarazo, pero puede influir en la implantación y aumentar ciertas complicaciones   — entre ellas implantación baja de la placenta, embarazo en la cicatriz de la cesárea o rotura uterina —. Por ese motivo, el diagnóstico temprano y la elección de un tratamiento adecuado no sólo permiten convertirlo en una condición tratable, sino también optimizar las probabilidades de embarazo y reducir síntomas asociados.